Chère patiente, cher patient,

Pour tous vos rendez-vous au centre PMLASER, vous devez au préalable obligatoirement remplir et nous envoyer le formulaire ci-dessous ou l'imprimer et le remettre au secrétariat le jour de votre rendez vous.

 

Questionnaire Covid-19 PMLASER pour impression Questionnaire Covid-19 PMLASER pour impression
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Questionnaire Covid-19 (obligatoire)

1) Avez vous présenté depuis 3 semaines un ou plusieurs symptômes suivants :

Température supérieure à 38°
Toux
Courbatures
Diminution ou perte de l’odorat et/ou du goût
Diarrhées, nausées, vomissements
Maux de tête inhabituels
Mal de gorge
Ecoulement nasal
Difficulté respiratoire, essoufflement
Engelures des doigts ou plaques rouges sur le corps
Fatigue importante, altération de l’état général
Etat confusionnel
Sexe
Taille
Poids
Age
Avez vous eu le covid-19 ces dernières semaines ?
Avez vous été en contact ces 15 derniers jours avec une personne porteuse du covid-19 ?
Avez vous récemment voyagé à l’étranger ?

Si vous avez répondu OUI au moins une fois au cours de ce questionnaire, vous devez :


1- contacter le centre PMLASER pour reporter votre rendez vous,
2- effectuer un test PCR au plus vite et consulter votre médecin habituel.

 

L’exactitude de vos réponses engage votre responsabilité envers vous-même, et les autres (votre entourage et l’ensemble de l’équipe du centre PMLASER).

Nom
Prénom
Atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignement fournis ci-dessus et déclare en avoir compris l’importance.
Date
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Questionnaire Covid-19 à remplir avant votre RDV chez PMLASER